Receituário

Nome Completo do CD
Profissão + número do CRO
Mensagem adicional do cabeçalho (facultativa)

RECEITUÁRIO

Paciente: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - CI SSP/_ _ _ _ _ _ _

Endereço: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ tel:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Via de administração

Nome genérico da droga (apresentação) quantidade

Dose, intervalo entre doses, duração do tratamento

Recomendações pertinentes

Cidade - Estado, data

Assinatura do CD

Nome Completo do CD
Profissão + número do CRO

Recebi o original em 21/08/1998 05:43:55 , e fui orientado sobre a necessidade da utilização correta da medicação na dose, via de administração e período. Qualquer intercorrência ou dúvida deverei entrar em contato imediato com o Nome Completo do CD.

Brasília, 21/08/1998 05:43:55

Assinatura do paciente

Endereço oficial completo
Telefone (facultativo)
Mensagem adicional do rodapé (facultativa)