Nome Completo do CD
Profissão + número do CRO
Mensagem adicional do cabeçalho (facultativa)

ATESTADO DE SANIDADE BUCAL

Paciente: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ - CI SSP/_ _ _ _ _ _ _

Endereço: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  tel:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _

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Atesto, a pedido do(a) interessado(a), para fins de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , junto a_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , que o Sr(a) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , foi atendido(a) e examinado(a), de forma _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , gozando de boa saúde bucal.

 

Cidade - Estado, data

Assinatura do CD

Nome Completo do CD
Profissão + número do CRO

Recebi o original em 21/08/1998 , e fui orientado que este atestado não exclui eventuais necessidades de tratamentos não detectados em função do tipo de exame realizado (clínico ou clínico/radiográfico)

Brasília, 21/08/1998
Assinatura do paciente

 

Endereço oficial completo
Telefone (facultativo)
Mensagem adicional do rodapé (facultativa)

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